Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Chystáte se vyplnit formulář a podat žádost? Šetřete svůj čas a "úřadujte" elektronicky z domova. Zašlete nám žádost prostřednictvím IDENTITY OBČANA. Vyberte si hned z několika nástrojů jako je Bankovní identita, eObčanka, NIA ID nebo třeba mobilní klíč eGovernmentu. Využít můžete i datovou schránku či e-mail s uznávaným elektronickým podpisem.

Co k žádosti potřebuji?

Pro identifikaci:

  • průkaz totožnosti všech osob, které v částech A, B a D uvádíte,
  • rodný list − u dětí do 15 let.

V případě, že:

  • pořizovací cena zvláštní pomůcky je nižší než nebo rovna 10 000 Kč,
  • zvláštní pomůckou je motorové vozidlo,
  • pořizovací cena zvláštní pomůcky je vyšší než 10 000 Kč a současně nemáte dostatek finančních prostředků na 10% spoluúčast na úhradě ceny zvláštní pomůcky,

doložte tyto doklady:

  • pro nezaopatřené děti po skončení povinné školní docházky a vždy od školního roku začínajícího v kalendářním roce, v němž dítě dovršilo 15 let:
  • pro každou osobu, která společně užívá byt a společně uhrazuje náklady na své potřeby a v kolonce Příjem vyplnila ANO, doložte formulář Doklad o výši čtvrtletních příjmů – příspěvek na zvláštní pomůcku vyplněný za kalendářní čtvrtletí předcházející kalendářnímu měsíci, ve kterém podáváte žádost o přiznání dávky,
  • Doklad o samostatné činnosti
  • pro každou osobu, která je uznána za dočasně práce neschopnou, doklad o uznání osoby dočasně práce neschopnou,
  • pro každou osobu, která pobírá dávky nemocenského pojištění z důvodu těhotenství nebo mateřské, doklad o pobírání těchto dávek,
  • pro každé nezaopatřené dítě, kterému je výživné stanoveno soudem, rozhodnutí soudu o stanovení výživného,
  • v případě, že žádáte o příspěvek na zvláštní pomůcku - stropní zvedací systém, svislou zdvihací plošinu, šikmou zdvihací plošinu nebo schodišťovou sedačku
    • doložte souhlas vlastníka nemovitosti s provedením instalace tohoto zařízení a jeho provozem nebo rozhodnutí soudu o souhlasu s provedením instalace tohoto zařízení a jeho provozem. Je-li vlastníkem nemovitosti osoba, které má být tento příspěvek poskytnut (§ 9 odst. 7 zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, ve znění pozdějších předpisů) souhlas nepředkládejte,
    • předložte alespoň 2 návrhy řešení odstranění bariéry, včetně ceny (§ 9 odst. 10 zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, ve znění pozdějších předpisů).

Další příjmy uvedené ve formuláři Seznam ostatních započitatelných příjmů a podklady v závislosti na typu požadované pomůcky.

On-line formulář

Vyplnit samostatně
Vyplnit s přílohami

Prázdný formulář pro tisk

Formulářové přílohy

Názorná pomůcka, jak vyplnit formuláře