Výňatek ze zprávy CPT a plnění

Výňatek ze zprávy o plnění doporučení Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (dále jen "CPT"), která vyplynula z návštěvy CPT v České republice v roce 2002

3. Omezení pohybu rozrušených a/nebo agresivních klientů/pacientů

"CPT doporučuje podniknout opatření k zajištění toho, že postupy používání prostředků na zklidnění nebo omezení pohybu uplatňované v Ústavu sociální péče Ostravice budou sladěny s požadavky uvedenými v bodu 123" (bod 125).

"CPT doporučuje, aby byly v Psychiatrické léčebně Opava a v Ústavu sociální péče Ostravice by měly být vedeny zvláštní knihy o použití prostředků fyzického zabránění pohybu" (bod 125).

V Psychiatrické léčebně v Opavě byly na všech stanicích zavedeny pokynem ředitele ze dne 18. března 2003 "Sešity s evidencí omezování", do kterých ordinovaná omezení zapisuje službu konající střední zdravotnický personál. V tomto sešitu je evidováno jméno a příjmení pacienta, datum, způsob a doba omezení.

V ústavu sociální péče Ostravice je od 15. září 2003 v platnosti Ošetřovatelský standard "Zvládání akutního psychického stavu u obyvatele s neklidem a agresivitou". Jde o závaznou vnitřní normu, jak postupovat při vzniku takovéto situace. Ošetřovatelský standard byl vytvořen pracovníky ústavu.

Důvod a doba (čas zahájení a ukončení) použití omezovacích prostředků - lůžka pro neklidné nebo kazajky - jsou evidovány v úředním dokladu Hlášení sester. Tento záznam se rovněž vede v dekurzu a chorobopisu klientů. Dle závažnosti situace je o opatření informován ošetřující lékař - psychiatr, v jeho nepřítomnosti lékař konající lékařskou službu první pomoci. Praktický lékař je informován pouze o somatickém stavu klienta.

Existence lůžek pro neklidné (s klecí nebo sítí) jsou v Ústavu sociální péče Ostravice vzhledem k psychiatrickým diagnózám klientů považována za nutnost. Dojde-li k agresivnímu raptu klienta, je na nezbytně nutnou dobu uložen do klece (sítě), do doby než se podaří telefonicky spojit s lékařem - psychiatrem (v jeho nepřítomnosti s lékařem konajícím lékařskou službu první pomoci). Po této telefonické konzultaci zdravotního stavu klienta je na základě rozhodnutí lékaře buď aplikována injekce i.m. ke zvládnutí neklidu nebo je indikován převoz do psychiatrické léčebny. Všichni lékaři jsou vzdáleni do 20 km od ústavu, a tudíž není možné agresivního klienta nechat ohrožovat bezpečnost ostatních, personálu, ani sebe samého. Psychiatr v roce 2002 zrušil svým rozhodnutím veškerou injekční aplikaci psychofarmak a tyto je možné aplikovat až po ordinaci lékaře.

"CPT doporučuje, aby v Ústavu sociální péče Ostravice byla přijata opatření zajišťující:

• přezkoumání materiálních podmínek na obou samotkách;
• umožnění všem klientům umístěným na samotce, kterým to dovolí jejich zdravotní stav, strávit alespoň jednu hodinu denně pohybem venku;
• vynaložení obzvláštního úsilí k tomu, aby klienti, kteří jsou dlouhodobě umístěni na samotce, měli odpovídající kontakt s lidmi;

CPT by rovněž rád obdržel informace o dlouhodobém výhledu na léčbu uvedených dvou klientů držených na samotkách" (bod 126).

Co se týče materiálních podmínek na samostatných pokojích, personál ústavu vychází z doporučení psychiatra, podle kterého není jiná možnost pobytu těchto klientů, pouze samostatné bydlení s omezeným vybavením pokojů a individuálním přístupem personálu. Vzhledem ke zdravotnímu stavu prvního klienta (pojídání předmětů, rozmontovávání zařízení) je možnost vybavení jeho pokoje nábytkem značně omezená, stav druhého klienta dovoluje vybavení jeho pokoje nábytkem ve větší míře. Současné materiální podmínky na samostatných pokojích jsou v závislosti na zdravotním stavu a psychiatrické diagnóze obou klientů maximálně možné.

Prvnímu klientovi je dle možnosti zajištěn pobyt venku za přítomnosti jednoho pracovníka. Možnost pobytu venku není upírána ani druhému klientovi ovšem je nutno přihlížet k jeho aktuálnímu psychickému stavu a dle toho se rozhodnout. Obyvatel odmítá nabízené vycházky v přítomnosti personálu prakticky stále, i když jsou mu nabízeny několikrát denně.

Pokud to dovoluje jejich zdravotní stav, pohybují se oba klienti mimo svůj pokoj a účastní se společenských aktivit s ostatními.

Zdravotní stav obou klientů je pravidelně hodnocen lékařem-psychiatrem, který konstatoval, že jej nebylo možno zlepšit medikací ani jiným přístupem. V rámci stávajících možností ústavu je těmto klientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu poskytována maximální péče.

"CPT doporučuje, aby byla okamžitě z užívání vyřazena lůžka opatřená klecí a aby bylo co nejdříve ukončeno používání lůžek opatřených sítí ke zvládání rozrušených pacientů/klientů" (bod 128).

Počet lůžek opatřených sítí v Psychiatrické léčebně Opava byl zredukován a tato lůžka jsou používána pouze jako humánní prostředek ochrany nemocných před závažným poraněním při náhlých nočních neklidech.

Informace o Ústavu sociální péče Ostravice jsou uvedeny u bodu 125.

"CPT doporučuje, aby byla přijata opatření s cílem zajistit, že dokud budou používána lůžka opatřená sítí, nebudou osoby umístěné do takovýchto lůžek na očích ostatních pacientů/klientů a budou pod odpovídajícím dozorem personálu; toto doporučení by se mělo obdobně vztahovat i na ostatní prostředky pro zklidnění nebo omezení pohybu, např. svěrací kazajky nebo fixaci; to by nemělo bránit návštěvám ostatních pacientů nebo klientů u osob, vůči nimž jsou použity prostředky pro omezení pohybu, pokud je to z lékařského hlediska vhodné" (bod 128).

"CPT se domnívá, že k zajištění bezpečnosti osob se sníženou pohyblivostí nebo poruchami spánku (např. dezorientací nebo náměsíčnictvím) lze nalézt vhodnější prostředky než lůžka opatřená sítí" (bod 128).

"CPT věří, že k jeho doporučením uvedeným v bodech 125 a 128 bude přihlédnuto při přípravě návrhu pravidel používání prostředků omezení pohybu pro lůžkové psychiatrické ústavy v České republice" (bod 129).

Užití omezovacích prostředků při poskytování zdravotní péče o pacienty psychiatrických lůžkových zdravotnických zařízení musí být, jak vyplývá z vyjádření ředitelů psychiatrických léčeben, přesně definováno interním předpisem ředitele příslušného zdravotnického zařízení. Z tohoto právního předpisu musí rovněž vyplynout doba použití a její účelnost z důvodu léčebného zájmu pacienta. O provedených opatřeních je pak vyhotoven zápis ve zdravotnické dokumentaci, včetně zprávy o ukončení použití omezovacích prostředků. Pokud jde o použití síťových lůžek, jsou tato používána pouze ojediněle zejména pro geriatrické pacienty na nezbytnou dobu jako humánní prostředek ochrany pacienta před závažným poraněním při náhlých nočních amentních stavech.

Za současného personálního vybavení léčeben tedy nelze od použití síťových lůžek zcela upustit, a to vzhledem k tomu, že jde o opatření, které zabraňuje poranění pacienta, jak již je uvedeno výše, zejména na gerontopsychiatrických odděleních, kdy u dezorientovaného a zmateného pacienta hrozí pád na zem s veškerými možnými nepříjemnými komplikacemi, zejména frakturou krčku stehenní kosti. Umístění v síťovém lůžku je dočasné, zpravidla na kritické večerní a noční hodiny, kdy dochází k zesilování chorobných stavů. Opatření musí být indikováno lékařem a uvedeno ve zdravotnické dokumentaci. Zklidnění pacienta tímto způsobem bývá mnohdy bezpečnější něž aplikace vysokých dávek léků s možnými nežádoucími účinky i komplikacemi či než fixace neklidného pacienta k lůžku, kdy subjektivní pocit omezení je jistě ještě nepříjemnější a kdy vzniká i určité riziko povrchových poranění kůže. I tento způsob je však v případech neklidu, zejména u agresivních psychotických pacientů dosud nenahraditelný.

V návaznosti na výše uvedené tedy lze konstatovat, že lůžka opatřená sítí nelze z psychiatrických léčeben odstranit okamžitě. Ministerstvo zdravotnictví připravuje ve spolupráci s Českou psychiatrickou společností vypracování standardů pro používání siťových lůžek, které budou zveřejněny ve Věstníku ministerstva zdravotnictví.

"CPT by chtěl být informován o pokroku dosaženém v zavádění směrnic ohledně kvality sociálních služeb a povinné registraci a kontrolách ústavů sociální péče, jakož i předpisů pro používání prostředků zklidnění nebo omezení pohybu platných pro lůžkové psychiatrické ústavy v České republice" (bod 129).

Ke zprávám o zneužívání restriktivních opatření přistupuje odbor sociálních služeb ministerstva práce a sociálních věcí s nejvyšší vážností a zodpovědností, jakou si tato otázka zaslouží, s ohledem na ochranu zranitelných skupin obyvatelstva a dodržování lidských práv. Jedním z pozitivních výstupů procesu ochrany zranitelných skupin před nedůstojným zacházením bylo vytvoření Standardů kvality sociálních služeb, jako praktického nástroje k udržení kvality v sociálních službách. Standardy byly publikovány v dubnu roku 2002 a jejich primárním smyslem je právě ochrana práv uživatelů sociálních služeb. V současné době řada krajů rozpracovává tyto standardy podle typů zařízení krajské sítě služeb.

Ve spolupráci s odborníky odbor sociálních služeb ministerstva práce a sociálních věcí v současnosti řeší problematiku užívání síťových a klecových lůžek v rezidenčních zařízeních sociálních služeb. Používání těchto lůžek je v zařízeních upraveno interními pokyny, kvalita evidence i existence evidence použití síťových a klecových lůžek je různá. Ministerstvo práce a sociálních věcí přistoupilo k následujícímu způsobu řešení problému užívání síťových a klecových lůžek a dalších restriktivní opatření:

1. V rámci ministerstva práce a sociálních věcí se připravuje metodické opatření k postupu při mimořádném používání síťových a klecových lůžek v rezidenčních zařízeních sociálních služeb, jehož účelem je učinit první krok k řešení problému používání těchto lůžek. Pracovní verze metodického pokynu připouští použití síťových a klecových lůžek pouze v mimořádných situacích, kdy je ohroženo zdraví a život klienta či jiné osoby a to pouze na dobu nezbytně nutnou a za dodržení striktních pravidel evidence jak v kartě klienta, tak v knize, dokumentující používání těchto lůžek. Zároveň řeší zodpovědnost za použití lůžka i kontrolu ze strany zřizovatele při opakovaném použití těchto typů lůžek pro jednoho klienta s ohledem na posouzení vhodnosti léčby nezávislým odborníkem.
2. Při vědomí složitosti a citlivosti problému výskytu restriktivních opatření v rezidenčních zařízeních sociálních služeb je zároveň ve spolupráci s odborníky připravován projekt, jehož cílem bude podrobné šetření problému v terénu za spoluúčasti poskytovatelů sociálních služeb, zástupců uživatelů sociálních služeb, zástupců ministerstva práce a sociálních věcí a odborníků. Smyslem tohoto projektu bude přispět podporou poskytovatelů ke snižování restriktivních opatření a naplňování lidských potřeb těch uživatelů sociálních služeb, kteří jsou v rezidenčních zařízeních vystaveni riziku restriktivních opatření.